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医道蒙尘,小中医道心未泯

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麻黄的使用和炮制,在临床使用过程中的历史演变情况
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麻黄作为中医临床常用的发汗解表药,其使用与炮制的历史演变贯穿了中医药理论的形成与发展,从早期的经验积累到后世的规范化、精细化,体现了对其药性、功效及临床适配性的不断深化认识。以下从使用历史与炮制演变两方面梳理其核心脉络:

一、临床使用的历史演变

1. 先秦至两汉:奠基期——明确核心功效,确立基础应用

麻黄的药用记载最早可追溯至《神农本草经》(成书于汉代),书中载其“主中风,伤寒头痛,温疟。发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚”,初步确立了其“发汗解表、止咳逆”的核心功效,这一时期是麻黄临床应用的奠基阶段。

东汉张仲景在《伤寒杂病论》中首次将麻黄广泛用于临床方剂,其创制的麻黄汤(治太阳伤寒表实证)、麻杏石甘汤(治肺热咳喘)、麻黄附子细辛汤(治少阴病兼表证)等,奠定了麻黄“发汗解表、宣肺平喘、温经散寒”的临床应用框架。此时对麻黄的使用已体现“辨证施药”思想:用于外感风寒无汗者(表实证),强调“发汗解表”;用于咳喘者,侧重“宣肺平喘”;用于水肿者,体现“利水消肿”(如越婢汤治风水水肿)。

这一时期对麻黄的使用相对直接,尚未形成复杂炮制,但已注意到“去节”(如《伤寒杂病论》中麻黄多注明“去节”),推测当时认为节的药性峻烈或无益,需去除以缓和药性。

2. 魏晋南北朝:炮制萌芽——初步探索“减毒增效”

魏晋至南北朝时期,中医药理论逐渐系统化,药物炮制开始从“净制”向“炮炙”过渡。这一时期的代表着作《肘后备急方》《本草经集注》对麻黄的使用与炮制有了进一步探索。

- 净制规范:陶弘景在《本草经集注》中明确提出“麻黄皆先煮之,去上沫,沫令人烦”,首次记载了麻黄的“先煎去沫”法——通过煎煮去除浮沫(后世认为浮沫含刺激性成分,可能引发心烦、失眠等),这是早期减毒思想的体现。同时,继承了“去节”传统,强调“节止汗,故去之”(认为麻黄节与茎功效相反,节能止汗,故需去除以保证发汗解表之效)。

- 临床应用扩展:除风寒表证外,开始用于治疗“咳逆上气”“水肿”等,如《肘后备急方》用麻黄配杏仁治咳嗽,体现了“宣肺平喘”功效的深化。

3. 隋唐至宋:炮制规范化——蜜炙法出现,适配性增强

隋唐至宋代,中医药炮制技术趋于规范,官方药典(如《太平惠民和剂局方》)的出现推动了麻黄炮制方法的标准化,其临床应用也更精细化。

- 炮制方法突破:宋代是麻黄炮制的关键发展期,首次出现“蜜炙麻黄”的记载。《太平惠民和剂局方》明确“麻黄:去根节,蜜炒”,通过蜂蜜炒制(蜜炙)缓和麻黄的辛温峻烈之性,减少发汗之力,同时借助蜂蜜的甘润之性增强其“润肺平喘”功效,使麻黄从“专于发汗”扩展到“兼顾平喘而不伤津”,适用于体虚咳喘者(如老人、小儿或汗出后咳喘)。此外,仍保留“去节”“先煎去沫”等传统,形成“去节→净制→蜜炙”的流程。

- 临床应用分化:根据病症轻重与患者体质选择生用或炙用——生麻黄用于风寒表实无汗、重症咳喘(如《伤寒论》思路的继承);蜜炙麻黄用于表证轻或咳喘兼虚者(如《小儿药证直诀》用蜜炙麻黄治小儿咳喘,避免发汗太过)。

4. 金元时期:理论深化——炮制与“药性理论”结合

金元四大家的学术争鸣推动了对药物性能的深入探讨,麻黄的使用与炮制开始与“归经”“升降浮沉”等理论结合,强调“因证施治”“因质选药”。

- 医家论述:张元素在《医学启源》中提出“麻黄,性温,味甘苦,气味俱薄,阳也,升也”,明确其升降浮沉之性;并指出“去节,煮三沸,去上沫,否则令人心烦”,强调炮制对药性的影响。李东垣进一步区分生用与炙用:“生用发汗,蜜炙则不发汗而平喘”,从理论上明确了炮制与功效的关联——生麻黄偏于“走表发汗”,蜜炙麻黄偏于“入里平喘”。

- 临床配伍精细化:如麻黄配桂枝(麻黄汤)发汗解表,治风寒表实;配石膏(麻杏石甘汤)清肺平喘,治肺热咳喘;配白术(麻黄加术汤)发汗祛湿,治风湿痹证,体现了“随证配伍”与“炮制适配”的结合。

5. 明清:炮制理论成熟——炮制品分化,应用场景细分

明清时期,中医药理论体系成熟,对麻黄的炮制与使用总结更系统,炮制品进一步分化(如麻黄绒),适应不同人群与病症。

- 炮制方法完善:明代《本草纲目》总结历代炮制经验,明确“麻黄:凡用,去根节,水煮十余沸,掠去浮沫,晒干用。若蜜炙,先煮去沫,再以蜜拌炒”,强调“去沫”“去节”“蜜炙”的核心步骤。清代《炮炙大法》《本草逢原》等进一步细化:如“麻黄绒”(将麻黄捣成绒状)用于小儿、老人或体虚者,通过破坏纤维结构、缓和药性,减少刺激,适用于轻证表寒或咳喘;蜜炙麻黄则“润肺而不燥,平喘而不泄”,多用于肺虚久咳。

- 临床应用的“双向”认知:既强调麻黄的发汗峻烈之性(如《本草经疏》警示“表虚自汗、阴虚盗汗者禁用”),又通过炮制扩展其适用范围(如蜜炙麻黄用于“汗出而喘”者),体现了“趋利避害”的用药思想。

6. 近现代:规范化与科学化——炮制标准与临床证据结合

近现代以来,麻黄的使用与炮制在继承传统的基础上,结合现代药理学研究,走向规范化与科学化。

- 炮制规范统一:《中国药典》(1963年版至今)明确麻黄的炮制方法:生麻黄(去根节)、蜜麻黄(蜜炙)、麻黄绒(捣绒)、蜜麻黄绒(蜜炙麻黄绒),并规定各炮制品的性状与功效:生麻黄辛温发汗力强,用于风寒表实无汗;蜜麻黄辛温之性缓和,平喘力胜,用于咳嗽气喘;麻黄绒与蜜麻黄绒则更缓和,用于老人、小儿及体虚者。

- 临床应用的循证深化:结合现代药理研究(如麻黄碱发汗、伪麻黄碱利尿等),明确生麻黄适用于外感风寒表实证、急性咳喘;蜜麻黄因麻黄碱含量略降(挥发油减少),发汗作用减弱,更适用于慢性咳喘、肺气肿等;同时严格限定禁忌(如高血压、青光眼者慎用),使传统经验与现代安全用药结合。

总结:麻黄使用与炮制的演变核心趋势

1. 从“单一应用”到“炮制品分化”:从早期仅用生品(去节),到后世生用、蜜炙、麻黄绒等多规格,适应了“发汗解表”与“宣肺平喘”的不同需求,体现了“因病施治、因人制宜”。

2. 从“经验处理”到“理论指导”:从简单的“去节、去沫”到结合“性味归经”“升降浮沉”理论,用蜜炙缓和辛燥、增强甘润,使炮制成为“调整药性、增效减毒”的主动手段。

3. 从“峻烈发汗”到“适配性扩展”:通过炮制(尤其是蜜炙)降低麻黄的发汗副作用,扩大其适用人群(如体虚者、小儿),使“宣肺平喘”功效得到更安全的发挥,体现了中医药“趋利避害”的智慧。

麻黄的历史演变,本质是中医药对“药性-炮制-疗效”关系的不断探索,从“用其气”到“制其性”,最终实现“药证相符”的临床目标,是中医药理论“实践-总结-再实践”的典型缩影。

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